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Entrevista a Carles Muntaner

¿En todos sus años de trabajo en el campo de promoción de la salud, más detalladamente en desigualdades, qué cambios destacaría que se han producido?

En desigualdades ha habido un cambio a partir de los últimos 10 años y esto tiene interés por la integración del campo de las desigualdades social en la salud de las poblaciones y la promoción de la salud. Entre los años 90 y 2008 hablaríamos más de epidemiología social. Fue a partir del estudio de desigualdades en el "Black Report" y al "Whitehall study" ambos en el Reino Unido cuando hubo un crecimiento en el campo de las desigualdades, que se consolidó en  los 90 en Estados Unidos culminando con el "2008 WHO Report of the Commission on Social Determinants on Health", donde co-dirigí la red sobre trabajo. Este informe reconoció a nivel global la contribución científica de este campo de conocimiento y estableció que las desigualdades en salud son la consecuencia de desigualdades en recursos económicos y grandes diferencias de poder entre y dentro de los países. Durante el siglo XXI yo diría que ha seguido creciendo pero de forma más lenta.

Así pues, antes de los 90 se hacían estudios epidemiológicos que hablaban de desigualdades, especialmente de lo que conocemos como gradiente de salud. Estos estudios sobre gradiente se fueron generalizado en el resto de países, yo diría debido a su simplicidad sociológica, pragmatismo, falta de explicaciones, lo que los hace políticamente "neutrales" y por la dominancia de los Estados Unidos y el Reino Unido en estos campos científicos y sus publicaciones. En estos estudios se estudiaba las diferencias existentes entre los grupos económicos (definidos únicamente en términos de empleo, educación o ingresos), donde se añadían factores de riesgo que pudieran "explicar" el gradiente en salud. En Cataluña, por ejemplo, la Agencia de Salud Pública de Barcelona hizo estudios que repetían resultados que se producían en los estudios que se hicieron en Inglaterra, pero fuimos (yo participé) de los pocos (los únicos que yo sepa) en añadir innovaciones en la medida de la posición socioeconómica.

Pero no fue hasta los últimos 10 años cuando realmente se empezaron a hacer programas que permitían reducir las desigualdades tanto a nivel local como a nivel nacional. Se hace investigación sobre políticas que quieren hacer desaparecer las desigualdades (Intersectorial Action, Health in All Policies), no solo estudios que las describen. Éste podríamos decir que es el cambio más importante que se ha producido.

¿Han tenido éxito estos programas?

A nivel nacional es más difícil porque se necesita mucha voluntad política. Se hicieron programas en Finlandia, Australia, Inglaterra, ... etc. Se hicieron políticas específicas en el sector salud que ayudaran a reducir las desigualdades desde este sector trabajando con otros sectores, como por ejemplo educación. En Finlandia, por ejemplo, el sector salud trabaja con el sector educativo, el sector económico para reducir el consumo de productos lácteos con exceso de grasa relacionados con problemas vasculares. Esto se consiguió con una aproximación primero regional y luego nacional, con la colaboración de diferentes sectores, es decir, una aproximación multisectorial.

 Y esto también se intenta hacer en Cataluña, trabajando desde Salud en Todas las Políticas, se han querido aplicar los conocimientos de desigualdades en salud aplicándolo a salud pública. Hacer políticas que permitan reducir las desigualdades. Repito, este es el cambio más importante que se ha producido últimamente. Ya no sólo se describen desigualdades, se reconoce con la epidemiología social no es suficiente se harán acciones para reducir y erradicar estas desigualdades (económicas, ambientales, políticas, culturales, científico-tecnológicas. Debido a la falta de mecanismos explicativos, yo diría que la mayoría de la epidemiología social no ayuda a hacer políticas, y por eso la encuentro intelectualmente poco estimulante. Este debe ser el objetivo principal de la salud pública, porque es un objetivo ético. Se deben crear políticas para intervenir para mejorar la salud de la población y reducir desigualdad que representan una injusticia evitable.

¿Cómo se puede conseguir reducir estas desigualdades?

Para empezar como cualquier política social hay que poner dinero. Se está empezando a hacer pero se necesita una inversión económica mucho más importante. Hay que estudiar qué funcionan y cuáles no y en qué nivel: hacer evaluaciones de su implementación y de resultado. Hay que hacerlo a nivel de barrios, a nivel local, pero las políticas también deberían ser nacionales. Y por eso se necesitan muchos más recursos, implicando a todos los sectores con la creación de estructuras de estado (estas sin embargo serían más sencillos que los demás).

¿Hablamos de desigualdades económicas?

Sí, pero las desigualdades en salud no se dan sólo entre diferentes clases sociales. Se pueden dar también entre géneros. Aquí por ejemplo se necesitan políticas de igualdades que consigan mismo sueldo por igual trabajo, o evitar discriminaciones y y violencia patriarcal que generan desigualdades económicas, políticas y culturales entre mujeres y hombres.

Otro ejemplo son las personas sometidas a condiciones laborales precarias, un concepto ligado a la clase social. Contratos de corta duración indeterminados y sin beneficios, salarios bajos y muchas horas de trabajo. Todo ello repercute en la salud de las personas. Deberíamos añadir discriminaciones debidas a la etnia, raza, edad, nacionalidad, migración, identidad y rol de género, orientación sexual, discapacidad, migración, y salud mental.

¿Cómo podríamos solucionar todas estas desigualdades en salud?

La forma de solucionarlo sería implementar leyes nacionales intersectoriales que tienen efecto clave sobre la salud, aunque no se originan en el sector salud. Como por ejemplo algunas que el TC está cargando cada vez que puede, como la seguridad alimentaria o equidad en los sueldos entre mujeres y hombres ...

Un ejemplo es la ley de emergencia energética. Familias en riesgo de frío por no tener dinero de pagar la electricidad. Es una medida clara para reducir las desigualdades: familias con menos ingresos podrían ver mejorar su situación en invierno, y eso tiene efecto sobre su salud, muy notable en los ancianos.

Por último, este número de bepSALUT hablamos de Alfabetización en salud, ¿qué opina?

En nuestro país es necesaria la alfabetización en salud, aunque no es suficiente. Se debe dar oportunidades a la gente para que sea saludable. Se deben considerar las condiciones económicas y materiales que tiene la persona para poder conseguir una vida saludable. Y todo debe ir acompañado de políticas públicas que lo hagan posible, no hay ningún otro modo. Evidentemente, se necesita un servicio de salud equitativo y resolutivo que dé respuesta a las necesidades de la población.

Pero no podemos hacer responsables a las personas de su salud sin tener en cuenta que su entorno determina esta posibilidad. Si no tenemos en cuenta el trabajo, el barrio, la vivienda, las relaciones familiares, la calidad del ambiente, no podemos esperar conductas saludables ni una población con buena salud. La alfabetización es clave, pero debes tener oportunidad de hacer las estrategias que se nos pide. Aparte de conocimientos necesitamos una economía equitativa y una soberanía política que permitan reducir las desigualdades de salud entre los catalanes.